年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用いたしたいので許可願います。

１　行為の目的		
２　行為の場所又は公園施設		
３　行為の内容（面積）	（　　　㎡）　	
４　行為の期間	　　自　　　　年　　　月　　　日
　　至　　　　年　　　月　　　日	
５　入場料等の徴収の有無		
６　添付図面		
７　その他		

　（注）
１　行為とは、行商、業として行う写真又は、映画の撮影、興業、競技会、展示会等の催し、及び有料施設を使用する場合をいう。
２　使用料・占用料の減免を受けようとする者は、公園使用料、占用料減免申請書（第６号様式）を添付すること。但し、町内のアマチュアスポーツをする個人及び団体が体育・スポーツの振興のため有料施設を使用する場合は、添付を要しない。