第　　　号許可　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

足寄町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付申請の公園地内の使用を次のとおり許可する。

１　行為の目的		
２　行為の場所又は公園施設		
３　行為の内容（面積）	（　　　　　　㎡）	
４　行為の期間	　自　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　年　　　月　　　日	
５　使用料	円	免　　除	
６　許可条件		
７　その他		

　（注）
１　許可を受けた事項を変更しようとするときは、速やかに許可変更申請書（第５号様式）を提出し許可を受けること。