第　　　号許可　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

足寄町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付申請の許可変更を次のとおり許可する。

１　許可された事項		
２　許可番号及び年月日		
３　変更事項		
４　変更理由		
５　許可条件		
６　その他