１　使用・占用の公園又は、公園施設

　２　減額（免除）の額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　減額（免除）申請の理由

　　上記のとおり公園の使用料・占用料を減額（免除）願います。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　足寄町長　　　　　殿

申請人住所　　　　　　　　　　　

氏名