第　　　号許可　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

足寄町長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付申請の公園の使用料・占用料の減額（免除）について下記のとおり許可する。
記
１　使用等の許可番号　　第　　　号
２　減額（免除）する額　　　　　　　　　　円
３　その他