年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

返還を受けた者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　

次のとおり工作物等（現金）の返還を受けました。

返還を受けた日時		
返還を受けた場所		
返還を受けた工作物等	整理番号		
	名称又は種類、形状		
	数量		
（返還を受けた金額）		
(注)　氏名欄に署名した場合は、押印を省略できる。