年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　足　寄　町　長　
　　　　　　　　　　　　　様

印 鑑 登 録 照 会 書

　　　　年　　月　　日あなたの登録申請を（代理人様から）受け付けましたが、あなたの意思に基づき申請されたものに相違なければ、下記の回答書に住所、氏名等をご自身で記載した上、申請された印鑑を押印して、切り離さずに　　　　年　　月　　日　までに申請取り扱い窓口へおいでください。

　回答書と引換に、印鑑登録証をお渡しします。
（注意事項）1.回答書の持参と印鑑登録証の受領を代理人に委任するときは、登録者本人が下記の委任状を
　　　　　　　 記入し、あわせて代理人の印鑑も持参してください。
　　　　　　2.回答書を郵送されたり、回答期限までに回答書を持参されない場合は、印鑑登録申請はなか
ったものとして取り扱います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印 鑑 登 録 回 答 書
　　北海道足寄町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請した印鑑	

　　　　年　　月　　日に申請した登録申請は、私の意思に相違ないので回答します。

　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委　任　状
　　北海道足寄町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　私、印鑑登録申請者本人は、下記の者を代理人として、回答書の持参及び印鑑登録証の受領を委任
したのでお届けします。
　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日　印鑑登録証を受領しました。

　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印