印鑑登録番号		

印　鑑　登　録　原　票　　　　　　
印　　　影	氏　　名	

	旧　　氏	
	
	生年月日	
	性別		
	住　　所	北海道足寄郡足寄町	

登録年月日		抹消年月日		抹消事由		

備　考