印　 鑑　 登　 録　 証　 明　 書

印　　影	氏　　名		
			
	旧　　氏		
	生年月日		
	住　　所	北海道足寄郡足寄町	

本書は、印鑑登録原票に登録されている印影の写しであることを証明します。

年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　　　　　印