（代理人）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

　生年月日　　　　　　年　　月　　日 生

□	印鑑登録
　私に係る　　　　　　　　　申請につき、上記の者を私の代理人に選任し、
□	印鑑登録廃止
その権限を委任したのでお届けします。

年　　月　　日

住　　所　足寄郡足寄町　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　
　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日 生

　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

足寄郡足寄町長様