年　　月　　日
足寄町長　　　　　殿
公印保管者職　氏名　　　　　　　　㊞
下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。
記		
	１　事故のあった公印名			
	２　事　故　の　内　容			
	３　事故の後における処理のてん末			
	４　その他必要事項