年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　殿
課（所）長名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり公印を使用したいので御承認願います。
記
証票等の名称		刷込み枚数		
公印の種類		寸法
(ミリメートル)		
公印刷込みを必要とする理由		備考