(ふりがな)
受給者氏名			男・女	生年月日	年　　月　　日生	被保険者、組合員又は世帯主との続柄	

（　・　・　変更）	
		
（　　・　　・　　変更）						
居住地		（　　　　変更）	　　　　　　　　　　　　　　 （　　　・　　　・　　　変更）	
医　　　療　　　保　　　険	被保険者、組合員又は世帯主の氏名		保険者の

名称	（保険者番号　　　　　　　　）	
		（　　・　　・　　変更）			
		（　　・　　・　　変更）		（保険者番号　　　　　　　　）（　　　・　　　・　　　変更）	
	被保険者、組合員又は世帯主の住所				
		（　　・　　・　　変更）		（保険者番号　　　　　　　　）（　　　・　　　・　　　変更）	
		（　　・　　・　　変更）			
	保険種別	国(市町村、組）、健(政､日､組）、船､共	被保険者証
又は組合員証の記号番号		保険者の

所在地		
		国(市町村、組）、健(政､日､組）、船､共		
(　・　・　変更)		
　　　　　　　　　　　　　　 （　　　・　　　・　　　変更）	
		国(市町村、組）、健(政､日､組）、船､共		
(　・　・　変更)		
　　　　　　　　　　　　　　 （　　　・　　　・　　　変更）	
障害の認定	認定年月日	障害の程度（施行令別表該当号）	障害認定の基礎となった書類	有　期　認　定　の　終　期	
				・　　　　・	
				・　　　　・	
				・　　　　・	
健康手帳及び
健康手帳の医療受給者証	交付（再交付・更新）年月日	受給者番号	発効期日	再交付の事由	資格喪失年月日	資格喪失の事由	受給者証の回収等の年月日	
	・　　　　・　　　		・　・		・　　・　		・　　　　・	
	・　　　　・　　　		・　・		・　　・　		・　　　　・	
	・　　　　・　　　		・　・		・　　・　		・　　　　・	
一部負担金の

減・免　関　係	区　分・内　容　等	交付・再交付年月日	期　　　　　　　　　　　　　　間	世帯番号	
(　・　・　変更)	備考	
			自　　　・　　　・　　～至　　　・　　　・				
			自　　　・　　　・　　～至　　　・　　　・		
(　・　・　変更)		
			自　　　・　　　・　　～至　　　・　　　・				
			自　　　・　　　・　　～至　　　・　　　・		
(　・　・　変更)		
			自　　　・　　　・　　～至　　　・　　　・				
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）