世帯番号		
受給者

番　号	世帯員氏名	生年月日	一定以上所得区分	低所得区分	負担

区分	適用年月日	判定

事由	判定事由

該当年月日	判定年月日	備考	
			特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　　・
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			特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　　・
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・　　・		・　　・
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			特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　　・
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・　　・		・　　・
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			特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満
特例額以上／未満／基準額未満	非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置
非課税／老福／基準額以下／税経過措置		・　　・
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