老人医療の特定疾病受療証、限度額適用・標準負担額
減額認定証及び一部負担金減免証明書交付簿　　　　
交付年月日	減・免等内容	交付番号	受給者番号	氏名	居住地	期間	長期入院
該当年月日	備考	
						自　・　・
至　・　・	・　・		

									

									

									
									
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）