発行番号（第　　号）　　
受給者氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日	受給者番号								
減額認定証の交付状況	交付番号	第号	交付年月日	・ ・ ・	適用年月日	・ ・ ・	長期該当年月日	・ ・ ・	備　考		
								
受理
番号	受　理
年月日	支給等年月日	入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等	生 活 療 養 標 準 負 担 額 差 額 の 計 算	支給額合計	
			名称及び所在地	入院日数	既支払額			
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	
	・・・	・・・		日	円	（　）：（　　　　　－　　　　　）円×（　　　　）食
　　　＋320円×（　　　　）日　＝（　　　　 　）円
却下：（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	円	

差額計算区分	(イ)（460－210）円×（　）食　　　　　　　　　　　(ト)（260－210）円×（　）食
(ロ)（460－130）円×（　）食　　　　　　　　　　　(チ)（210－160）円×（　）食
(ハ)（460－100）円×（　）食＋320円×（　）日　　 (リ)（260－160）円×（　）食
(ニ)（420－210）円×（　）食　　　　　　　　　　　(ヌ)（260－100）円×（　）食
(ホ)（420－130）円×（　）食
(ヘ)（420－100）円×（　）食＋320円×（　）日