受給者番号		

診療年月	世帯番号
	世　帯
負担区分	保険者
番　号	適用限度額
区分	支給額
	支給年月	変更年月	備考	
年	月						年	月	年	月	変更項目	変更事由	調整額	

														

														

														

														

														

														

	世帯番号		

診療
年月	世帯負担区分	世帯員受給者番号	保険者番号
	医療
機関名
	医療費

	定率
負担額
	入外
・
公費	窓口
徴収額
	現物
給付
	外来
限度額
	外来
支給額
	外来
適用後負担	世帯
限度額
	世帯
支給額
	最終
自己
負担	高額医療費支給額	備考	
																レセ
	窓口レセ	窓口個人	窓口世帯	変更項目	変更事由	調整額
	
年	月