受給者番号		氏名		
徴収等の事由	事由発生

年月日	徴収金等請求
対象期間	医　療　給　付　状　況	徴収金請求等の状況	第三者の状況

（氏名・住所等）	摘要	
			受診年月等	給付額	徴収金等請求	徴収等			
		自
至	年　月
診療分
現物・現金	円	年　月　日	年　月　日			
				（）
円　	円	円			

									

（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）