第　　号　　
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	
受給者番号									
受給者	氏名		生年月日		男・女	
			年　　月　　日		
	居住地		
被保険者番号		
保険者の名称及び所在地		
長期入院	　該当・非該当	
		
ここから下は長期入院該当者のみ記入して下さい。	入院日数合計（　　日間）	
①	申請日の前１年間の入院日数	年　月　日～　　年　月　日（　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院日数	年　月　日～　　年　月　日（　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院日数	年　月　日～　　年　月　日（　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院日数	年　月　日～　　年　月　日（　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院日数	年　月　日～　　年　月　日（　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
　上記のとおり関係書類を添えて老人医療の限度額適用・標準負担額の減額を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　
申請者（居住地）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　足寄町長　　　　　様