負　担　区　分　等　証　明　書　交　付　簿
交付年月日	交付番号	受給者番号	氏名	生年月日	転出先市（区）町村名	備考	

							

							

							
							
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）