老人医療の一部負担金減免申請書	
受給者番号								
受　　給　　者	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	居住地		
傷病名		
発病又は負傷年月日		
減額、免除の別	減　額　　　　　　　　　　免　除	
申請の理由		
　上記のとおり関係書類を添えて老人医療の一部負担金の（）を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
申請者（居住地）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　足寄町長　　　　　様	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）