第　　号　

老人医療の一部負担金減免証明書	
受給者番号								
受　　　給　　　者	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	居住地		
減額、免除の別	　減　　額（　　　　円）、　免　　除	
有効期間	　自　　　　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり老人医療の一部負担金を（）しているものであることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　足寄町長　　　　　　　　　	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）