第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　(印)　

老人保健法による医療受給者証等（）通知書

　　　　　　年　　月　　日付けの（）に基づき、

　　を別添のとおり（）します。	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）