老人保健法による認定証明書交付申請書
　　　　　年　　月　　日　　　　都（道府県）　　　　市（区町村）に転出するので（）の交付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
旧住所　　　　　　　　　　
申請者　新住所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　足寄町長　　　　　様	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）