老人保健法による認定証明書	
氏名		年　　月　　日生	男・女	
居　住　地	新		変更年月日	
	旧		年　　月　　日　	
認　定　の　状　況	認定年月日		
	認定の内容		
	認定の基礎となった書類		
　上記のとおり（）を行ったことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
足寄町長　　　　　　　　(印)　	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）