老人保健法による負担区分等証明書	
１	氏　　名		年　　　　月　　　　日生	
	該当する
負担区分	一定以上負担区分	減　　　額　　　区　　　分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非　課　税	老　　福	基準額以下	税経過措置	
２	氏　　名		年　　　　月　　　　日生	
	該当する
負担区分	一定以上負担区分	減　　　額　　　区　　　分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非　課　税	特例基準額以上	特例基準額未満	税経過措置	
３	氏　　名		年　　　　月　　　　日生	
	該当する
負担区分	一定以上負担区分	減　　　額　　　区　　　分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非　課　税	老　　福	基準額以下	税経過措置	
４	氏　　名		年　　　　月　　　　日生	
	該当する
負担区分	一定以上負担区分	減　　　額　　　区　　　分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非　課　税	特例基準額以上	特例基準額未満	税経過措置	
５	氏　　名		年　　　　月　　　　日生	
	該当する
負担区分	一定以上負担区分	減　　　額　　　区　　　分	
		特例基準額以上	特例基準額未満	基準額未満	非　課　税	特例基準額以上	特例基準額未満	税経過措置	
　上記のとおり老人保健法による負担区分等の判定を行ったことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　（印）　	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）