第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様
足寄町長　　　　　　　　(印)　

老人保健法による認定申請却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった
　　申請については、次の理由により却下いたしましたので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に北海道知事に対して審査請求することができます。また、この処分について不服がある場合は、この通知書を受けた日（前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
（理由）	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）