第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　　

老人保健法による　　支給決定通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった
　老人保健法による　　の支給については、次のとおり決定いたしましたので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この処分について不服がある場合には、この通知書を受けた日（前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

記

支給決定額　　　　　　　　　円

支払年月日　　　　　　　年　　月　　日

支払場所　　　　　　　　　　　　　　　
	
（この用紙は、日本工業規格Ａ列４番を標準とする。）