調定

番号	患者名	計算期間	診療科目	調　　　　　　　定　　　　　　　額	領収印	未収額	摘　要	
	納入義務者住所氏名		保険区分	入院収益	一般外来収益	室料差額収益	文書料	容器料	歯科外来収益	公衆衛生活動収益		合計				
		自　月　日
至　月　日
　　日間	内・外・産歯・往
国・社・日
一		円		円		円		円		円		円		円			円			円		
		自　月　日
至　月　日
　　日間	内・外・産歯・往
国・社・日
一																						
		自　月　日
至　月　日
　　日間	内・外・産歯・往
国・社・日
一																						
																									
		自　月　日
至　月　日
　　日間	内・外・産歯・往
国・社・日
一																						
	当初調定済額													
	更正調定増減額													
	年度末調定額													
	収入済額													
	収入未済額