口　座　振　替　申　出　書	
	振込金融機関名		
	　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　社　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	印　鑑	
			
	預金種別		口　座　名　儀		
	　足寄町国民健康保険病院から当方への支払金は上記の私名儀口座へ振込んで下さい。
　　　　　　年　　月　　日
　足寄町副町長　　　　　殿
申出人