（口座振替書）　
（第１葉）　　
昭和　　　　年度	病院事業会計
№	
振替先	
　　　　　　　会計

（住　所

　　氏　名

何銀行何支店　　　　何口座）　　	
振替目的		
振替金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振替年月日	　　　　年　　月　　日	
備考		

　（口座振替書）　
（払　　出）　　　　　　　　　　（第２葉）　　
昭和　　　　年度	病院事業会計
№	
振替先	
　　　　　　　会計

（住　所

　　氏　名

何銀行何支店　　　　何口座）　　	
振替目的		
振替金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振替年月日	　　　　年　　月　　日	
　上記のとおり振り替えられたい。
　　　　　　年　　月　　日
　足寄町病院事業出納取扱金融機関
　　　　何銀行何支店　支店長　　　　　殿
足寄町病院事業　　　　　　　　　　
企業出納員　　　　　　　　　	

　（口座振替書）　
（受　　入）　　　　　　　　　　（第３葉）　　
昭和　　　年度	病院事業会計
№	振替元	足寄町病院事業会計
（）	
振替先	
　　　　　　　会計

（住　所

　　氏　名

何銀行何支店　　　　何口座）　　	
振替目的		
振替金額		
振替年月日		
　上記のとおり振り替えます。
　　　　　　年　　月　　日
　何銀行何支店支店長　　　　　殿
足寄町病院事業出納取扱金融機関　　　　
何銀行何支店支店長　　　　　　　　　	

　公金振替（口座振替書）通知書　
（第４葉）　　
年度	病院事業会計
№	振替元
金融機関	足寄町病院事業出納取扱金融機関
何銀行何支店	
受　取　人

　　　　　　　　　　　　　　会計

　　　住　　所
　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　殿）
　　　氏　　名	
振替先金融機関	　　何銀行何支店　　　　何口座	
振替目的		
振替金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振替年月日	　　　　年　　月　　日	
　上記のとおり貴殿の振替先銀行の預金口座に公金振替（口座振替）済につき通知します。
　　　　　　年　　月　　日
足寄町病院事業企業出納員