公金振替書、口座振替書等の別	同左番号	支払
（振替）先	支払（振替）
金額	支払
年月日	その他
事項	
						
合　　　　　　　　　　　　　　　　計				
　上記のとおり支払いました。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　足寄町病院事業企業出納員　　　　　殿
足寄町病院事業出納取扱金融機関何銀行何支店　　　　　　　　　
支店長