その(１)

払　　　　　　込　　　　　　書	
　　　　　　　　　　年　度　　	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　現金収入分	
												
	金額			百			千			円		
　　　　　　　　　　　上記のとおり払込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　足寄町国民健康保険病院事業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業出納員

　　　　　足寄町病院事業出納取扱金融機関
　　　　　　　北海道銀行足寄支店　　　　　御中	

　その(２)
払　　　　込　　　　領　　　　収　　　　書
領　　　　　　収　　　　　　書	
　　　　　　　　　　年　度	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　現金収入分	
												
	金額			百			千			円		
　　　　　　　　　　　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　足寄町病院事業出納取扱金融機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北 海 道 銀 行 足 寄 支 店	

	
	領収印	
　　　　　足寄町国民健康保険病院事業
　　　　　　　　　　　　殿