年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり公共奉仕活動中に傷害事故が発生しましたので、足寄町公共奉仕活動見舞金支給規則第７条の規定により、関係書類を添えて届け出をします。
公共奉仕活
動による傷害者	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	職業		電話		
	住所		性別	男・女	
事故発生日時		
事故発生場所		
奉仕活動内容		
事故発生状況		
　　上記のとおり相違ありません。
公共的団体名