事　業　名　　　　　　　　　　　　　　事業
　　事業主体名　　　　　　　　　　　　　
　　事　業　費　　　金　　　　　　　　円
　　　　　金　　　　　　　　円
　　着手年月日　　　　　　年　　月　　日
　　完成年月日　　　　　　年　　月　　日
　　上記事業は、検査の結果、設計図書その他契約条項のとおり完成したことを認めます。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿

検査員　職氏名　　　　　　　　　　
足寄町