年　　月　　日　　
　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿
	住所		
申　請　者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生	

（法人にあっては、住所、名称及び代表者の氏名）　

　　次のとおり鳥獣を飼養したいので鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律第13条の規定により飼養許可証の交付（飼養許可証の有効期間の更新）を受けたく申請します。

	捕獲許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日	
		第　　　　　号	
飼養すべき鳥獣の
種　　　　　　類
羽　 （頭） 　数	種　　　　　　　　類	羽　　（頭）　　数	備考	
		オス	メス	計		

						
						
入手方法		
飼養の目的		
現在飼養している
鳥獣の種類別員数		
備考		
　注　更新のときは、旧飼養許可証を添附すること。