年　　月　　日　　
　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿
届　出　者　	住所		
	職業		
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生　	

（法人にあっては、住所、名称及び代表者の氏名）　

　　次のとおり譲り受けたので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第30条第２項の規定によりお届けします。

	飼養許可証番号	第号	
譲渡者	住所		
	職業		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日生　	
譲り受けた
鳥獣の種類
羽（頭）数	種　　　　　　　　類	羽　　（頭）　　数	備考	
		オス	メス	計		

						
譲受け年月日	年　　月　　日　	
　注　譲り受けた鳥獣飼養許可証を添附すること。