年　　月　　日　　
　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿
届　出　者　	住　　所		
	職　　業		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日生	
（法人にあっては、住所、名称及び代表者の氏名）

　　次のとおり※　　　　　を亡失したので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第32条　　の規定によりお届けします。
亡失物		
発行番号		
交付年月日		
亡失の理由		
亡失した場所及び日時		
　注　※印の部分には、狩猟者登録証、狩猟者記章、鳥獣捕獲許可証、鳥獣飼養許可証又は従事者証の別を記入すること。