年　　月　　日　　
　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿
申　請　者　	住　　所		
	職　　業		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	
（法人にあっては、住所、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号により交付を受けた※　　　　　　　　　を亡失（　　　　損傷）したので再交付を受けたく、鳥獣保護及狩猟ニ関スル施行規則第33条の規定により申請します。
　注　１　※の部分には、狩猟免状、狩猟者登録証、狩猟者記章、鳥獣捕獲許可証、鳥獣飼養許可証又は従事者証の別を記入すること。
　　　２　亡失の場合は別記第15号様式の亡失届を添附すること。