年　　月　　日　　
　　　足寄郡足寄町長　　　　　殿
届出義務者　	住　　所		
	職　　業		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日生	
	本人との関　　係		
（法人にあっては、住所、名称及び代表者の氏名）

　　次の者は、　　年　　月　　日（死亡、失踪）したのでお届けします。
住　所		職　　業		
氏　名		生年月日	年　　月　　日生	
　注　１　狩猟免状、狩猟者登録証、鳥獣捕獲許可証、鳥獣飼養許可証又は従事者証を添えること。
　　　２　１に掲げる書類を紛失したときは、その理由を書き添えること。