投票区名
番号	選挙人
名簿
番号	氏　　　名	性　別	請　　　　　　　求	交　　　　　　付	投　　　　　　　票	受　領	送　致	備考	
				月 日	方　　法	事由	月 日	方　法	証明書	月 日	場　　　所	月 日	月 日		
			男・女		本人
院長
施設長等	直接
郵便等			直接
郵便等	有・無						
			男・女		本人
院長
施設長等	直接
郵便等			直接
郵便等	有・無						
			男・女		本人
院長
施設長等	直接
郵便等			直接
郵便等	有・無						
			男・女		本人
院長
施設長等	直接
郵便等			直接
郵便等	有・無						
			男・女		本人
院長
施設長等	直接
郵便等			直接
郵便等	有・無