第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　調査請求者　氏　　名様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名　　　
選挙人名簿に関する調査の結果について
　　何年何月何日に選挙人名簿に関して調査の請求がありましたが、本委員会で調査した結果は、次のとおりですので通知します。
記
　　１　調査結果
　　２　処理事項

　備考　１　｢調査結果｣欄には、「請求は正当｣｢請求は正当でない」等と記載する。
　　　　２　｢処理事項｣欄には、調査請求に対してとった措置を記載する。