在外選挙人名簿に関する異議申出書

　　在外選挙人名簿の登録等に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第30条の８第１項の規定により異議を申し出ます。
記
氏名（ふりがな）
生年月日
性別
最終住所
経由領事官の名称
脱漏（誤載）を知った年月日
異議申出の内容
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
異議申出人　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　備考
１　本申出書は連名によりすることもできる。
２　異議申出人本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、異議申出人本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。