第　　号　
年　　月　　日　
　氏　　名　様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名　　　

　公職選挙法第38条第１項の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における何投票区の投票立会人に選任しましたので通知します。
　つきましては、何月何日午前（後）　　時　　分までに何投票所に印鑑ご持参の上、ご参集ください。
記
　立会時間　　午前（後）　　時　　分　から　午前（後）　　時　　分まで