第　　号　
年　　月　　日　
　投票立会人　　　　　様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　名　　　
投票立会人選任について（通知）
　公職選挙法第４８条の２第５項により読み替えて適用する同法第38条第１項の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における下記の期日前投票所の投票立会人に選任しましたのでご通知申し上げます。
記
１　立会投票所　　何期日前投票所
２　参集日時　　何	
　備考　１　投票立会人に対する通知事項も併せて行うことができる。
　　　　２　投票立会人について交替制を採用した場合には、参集日時に続けて、立会時間を（　）書きする。