第　　号　
年　　月　　日　
　何投票区投票管理者　氏　　名　様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名　　　
投票立会人の氏名等について
　何年何月何日執行の何選挙における何投票区の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。
記	
	氏名	住　　　　　　所	党派	選任年月日	立会時間		
		（電話　　局　　　番）			～		
		（電話　　局　　　番）			～		
備考　投票立会人が２人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。