その１（選挙人が宣言し署名する場合の宣言書）
宣　　　　　言　　　　　書
　私は、足寄町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんので、ここに署名します。
　　　　　　年　　月　　日
何投票所において　　　　　　　　
選挙人　氏　　　　名（署名）　	
備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「何投票所」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。
　その２（選挙人自らが宣言又は署名することができない場合の宣言書）
宣　　　　　言　　　　　書
　私は、足寄町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。
選挙人　氏　　　　　　　　名　
　選挙人何某は、何のため、自ら宣言又は署名することができないので、投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。
　　　　　　年　　月　　日
第何投票区投票管理者　氏　　　　　　　名　　	
備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「何投票所」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。