年　　月　　日　　
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
何投票区投票管理者　氏　　　　　　　名　　　

投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封
筒使用等報告書
　１　投票用紙、仮投票用封筒
区　　　　　分	受領数	使用数	差引残数	内　　　　　　訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙						
仮投票用封筒						
　２　不在者投票用封筒
区　　　　　分	送致のあ

った数①	不受理の決定を受けた数②	拒否の決定を受けた数　③	開封済の数
（①―②―③）	
				外封筒	内封筒	
投票所を閉じる時刻までに送致のあった投票						
投票所を閉じる時刻を過ぎてから送致のあった投票						
計