年　　月　　日　　
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
何期日前投票所投票管理者　氏　　　　　　　名　　　
何年何月何日執行何選挙
投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封筒使用等報告書
区　　分	受 領 数	使 用 数	差引残数	内　　　訳	
				未使用分	汚 損 分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙						
仮投票用封筒