年　　月　　日　
　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　名　様
　（足寄町開票区開票管理者　　氏　　　名　様）

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　

　私は、何年何月何日執行の何選挙における（足寄町開票区）開票立会人となることを承諾します。